Перитонит, абсцесс, инфильтрат,
несформированный желчный свищ, механическая желтуха, холангит. Поздние
осложнения
Сформированные наружные желчные свищи,
рубцовые стриктуры, хронический рецидивирующий холангит, рецидивирующая или
перманентная механическая желтуха, хроническая печеночная недостаточность.Читать полностью »
Обсудить]]>Вопрос о стентировании стриктур желчных
протоков находится в стадии научной разработки, но по результатам XV
Международной конференции хирургов- гепатологов РФ и стран СНГ метод признан
перспективным. Большинство специалистов прибегает к стентированию при высоком
риске или непереносимости хирургического лечения.Читать полностью »
Обсудить]]>Подобные вмешательства должны
производиться в специализированных центрах, располагающих соответствующим
диагностическим оборудованием, а главное, опытом лечения таких больных.
Операцией выбора является иссечение стриктуры с формированием широкого
билиодигестивного анастомоза с выключенной петлей тощей кишки.Читать полностью »
Обсудить]]>В
результате была разработана активно-выжидательная тактика лечения больных
острым холециститом, суть, которой сводится к следующему:
• экстренная, особенно «ночная»,
операция показана только при остром холецистите, осложненном явлениями
диффузного перитонита;Читать полностью »
Обсудить]]>Интраоперационное обследование
внепеченочных желчных протоков включает:
• осмотр и измерение наружного диаметра
супрадуоденального отдела ОЖП;
• трансиллюминацию супрадуоденального
отдела ОЖП;
• пальпацию ОЖП с предварительной
мобилизацией двенадцатиперстной кишки;
На основании перечисленных методов,
некоторые из них выполняют по специальным показаниям, принимают решение о
показаниях к холедохотомии и инструментальной ревизии внепеченочных желчных
путей. Единого мнения о показаниях к ИОХГ до настоящего времени не выработано.
Существует ряд мнений: от утверждения о ее показанное при всех холецистэктомиях
до ограничения ситуациями типичной анатомии при ЛХЭ.
ИОХГ через пузырный проток, выполняемая
до холецистэктомий, может быть реализована при любом варианте операции: ЛХЭ,
ОЛХЭ из мини-доступа или ТХЭ. Показания к ней зависят от уровня дооперационного
обследования внепеченочных желчных путей и конкретной интраоперационной
ситуации. Положительные стороны ИОХГ:
• позволяет выявить клинически не
проявляющиеся камни желчных протоков, особенно при атипичном холедохолитиазе;
• помогает решить вопрос о
целесообразности холедохотомии при относительных к ней показаниях: желтухе в
анамнезе, множественных мелких камнях в ЖП и широком пузырном протоке,
панкреатите;
• позволяет установить количество и
положение камней в желчных протоках при абсолютных показаниях к холедохотомии,
что является профилактикой неполного удаления конкрементов (резидуального
холедохолитиаза);
• верифицирует анатомическое строение
внепеченочных желчных путей до начала манипуляций на них.
Техника проведения ИОХГ требует
качественного рентгенологического оборудования, взаимного контакта хирурга и
рентгенолога. При этом рентгенхолангиоскопия дает более объективную информацию
о состоянии терминального отдела ОЖП.
Обсудить]]>Опыт последних лет показывает, что
операции малых доступов успешно реализуются при остром холецистите на
достаточном уровне безопасности, но возрастает число длительных оперативных
вмешательств и переходов на срединную лапаротомию. Это связано с техническими
трудностями операции на воспалительно-измененных тканях, деструктивными
изменениями стенки ЖП, затрудняющими адекватную тракцию, изменениями
анатомических взаимоотношений в связи с воспалительным процессом, повышенной
кровоточивостью тканей, трудностями извлечения инфильтрированного увеличенного
ЖП из брюшной полости и т.д. Именно эти значительные технические трудности
послужили основой к применению методик «неполного» удаления ЖП при ЛХЭ -
резекция пузыря с оставлением его шейки, холецистэктомия по Прибраму и т.д.
Частота конверсии при остром холецистите достоверно зависит от сроков
выполнения операции и степени деструктивных изменений стенки ЖП.
ОЛХЭ из мини-доступа при остром
холецистите имеет ряд преимуществ:
• прямой визуальный контроль и близкие к
традиционным приемы оперирования позволяют безопасно манипулировать в условиях
выраженного инфильтрата;
• отграничение операционного поля от
свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить ЖП и не бояться его
перфорации о время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных
конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику Кало;
• отсутствует риск соскальзывания клипсы
с отечных тканей;
• не возникает трудностей при извлечении
большого инфильтрированного ЖП из брюшной полости;
• возможно выделение ЖП от дна.
Накопление опыта позволяет нам сегодня
сказать, что ЛХЭ при остром холецистите лучше выполнять в первые 24-72 ч от
начала заболевания, а ОЛХЭ может быть выполнена в любые сроки формирования
инфильтрата. При наличии дежурной бригады достаточной квалификации операция
может быть выполнена сразу после установления гнойно-деструктивного характера
изменений в стенке ЖП (флегмона, гангрена). Консервативное лечение острого
деструктивного холецистита бессмысленно.
Обсудить]]>Однако даже в этих случаях более
активная хирургическая тактика рекомендуется у следующих категорий пациентов:
• больных с серповидно-клеточной анемией
и случайно выявленными камнями в ЖП в связи с возможными затруднениями при
дифференциальной диагностике билиарной колики, приступа острого холецистита и
абдоминального синдрома (болевого криза при серповидно-клеточной анемии);
• при кальцификации стенок ЖП, наличии
аденом либо при аденомиоматозе ЖП из-за высокого риска развития рака ЖП;
• пациентов со случайно выявленным
холецистолитиазом, отправляющихся в дальние командировки или путешествия в
отдаленные регионы.
Мы являемся сторонниками активной
хирургической тактики по следующим соображениям:
• риск развития осложненного течения ЖКБ
возрастает примерно на 5% в год. Таким образом, существует реальная опасность
развития осложненных форм ЖКБ по мере старения пациента;
• существенно увеличивается риск даже
планового хирургического вмешательства улиц пожилого и старческого возраста при
наличии тяжелых сопутствующих и конкурирующих заболеваний;
• увеличивается риск развития рака ЖП на
фоне длительно существующего холецистолитиаза.
От плановой операции целесообразно
воздержаться у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, при хронических
гематологических заболеваниях и хронических заболеваниях легких, сердца,
печени, почек в стадии декомпенсации. С особой осторожностью следует относиться
к удалению ЖП у камне носителей, страдающих диареей.
Операция выбора - ЛХЭ или ОЛХЭ из
мини-доступа. ЛХЭ предпочтительнее при «глубокой» брюшной полости, у тучных
пациентов, при наличии показаний к сочетанным абдоминальным вмешательствам,
выполняемым лапароскопически.